Glioomien heterogeenisyys eli sekakoosteisuus, mitä saksalaiset siitä saivat selville ja tarvitseeko tavallisen glioomapotilaan siitä välittää
Glioomien, sekä pahan- että nk. hyvänlaatuisten, luokitus luokkiin eli graduksiin on osittain epäselvää ja ongelmallista. Taustalla on se tosiasia, että kasvainsolut ovat monennäköisiä mikroskoopilla katsottuna. Miltei sata vuotta sitten todettiin, että mikroskooppisesti glioomilla on ”hämmentävän vaihtelevia rakenteita” (”exhibit a bewildering variety of microscopic structure” Bailey and Cushing, 1926). Tämä on johtanut siihen, että useampi patologi on 1900-luvun puolella todennut, vielä esim. 1959, ettei mitään järkevää, merkittävää tai toistokelpoista luokitusta voi lainkaan tehdä.
Luokitus perustuu kasvainpalan soluissa näkyvään erilaistumisasteeseen ts. mitä erilaistuneempi sen normaalimpi ja kykenevä toimimaan elimistössä. Pahanlaatuiset solut ovat puolestaan epämääräisen näköisiä, kooltaan vaihtelevia ja keskittyneet pelkästään kasvamiseen ja lisääntymiseen, eivät tekemään mitään elimistön toimintoja. Ne ovat tällä perusteella huonosti tai erittäin huonosti erilaistuneet. Lisäksi luokituksessa otetaan huomioon verisuonimuodostus. Pahanlaatuiset solut tuottavat itseää varten uusia ja usien poikkeavia verisuonia. Pahanlaatuisella kasvainalueella on myös kuolioita ja lisäksi ne lisääntyvät runsaasti, jolloin näkyy jakaantumassa olevia soluja.
Luokituksissa on sittemmin päästy suurempaan yhteisymmärrykseen ja yhtenäisyyteen. Kun näitä luokituksia nykyisin käytetään, unohdetaan tausta kuitenkin helposti. Glioomat sisältävät edelleen hämmentävän monennäköisiä soluja mikroskoopilla katsottuna. Mikroskooppinen, rakenteellinen eli morfologinen määritys eli diagnoosi muodostaa kuitenkin kasvainluokituksen ja kaikkien hoitojen perustan, vaikka molekyyli- immunologis- ja geeni- perusteiset määritykset ovat tulossa yhä tärkeämmiksi. Nämä hämmentävän vaihtelevan näköiset mikroskooppiset rakenteet voivat myös joskus johtaa siihen, että eri patologit luokittelevat samat kasvainnäytteet eri lailla.
Tübingenissä, Saksassa 1980-luvun lopulla neuropatologit Paulus ja Peiffer saivat tästä ongelmasta yllykkeen ja tekivät tutkimuksen *. He keräsivät neuropatologian laboratorion arkistosta glioomapotilaiden kasvaimista näytteitä. Näytteistä otettiin isoja ja pieniä paloja kumpiakin 10. Viidenkymmenen potilaan kasvaimista oli riittävästi näytettä, yhteensä he tutkivat 1000 näytepalaa.
Kumpikin katsoi palat eli blokit ensin yksin. Viidesosassa tapauksista patologien käsitys erosi toisistaan, yleisimmin yhden luokan verran. Osoittautui, että nämä olivat hankalasti luokiteltavia kasvaimia. Katsoessaan nämä näytteet sitten yhdessä päästiin kuitenkin n. 99 prosentissa yksimielisyyteen.
Useimmista kasvaimista löytyi sekä hyvänlaatuisia, luokan II, alueita että pahanlaatuisia, luokan IV, alueita. Vain 9 kasvainta (18%) sisälsi ainoastaan yhtä ja samaa luokkaaa olevia kohtia. 82% sisälsi useampaa eri pahanlaatuisuusastetta. 62% sisälsi sekä korkean pahanlaatuisuusasteen, luokan III tai IV, että matala-asteisia, luokan II kohtia.
Mitä johtopäätöksiä käytäntöä ajatellen tästä voi vetää muistaen sen, että glioomat luokitellaan yleensä pahanlaatuisimman kohdan mukaan?
Ainakin sen, että luokitus on hankalaa sekä voi vaihdella eri kohdissa glioomaa. Usein kasvainta jää merkittävä määrä potilaan aivoihin. Harvoin kaikkea pystytään leikkauksessa poistamaan. Potilaan aivoihin jäljelle jääneen kasvainosan ominaisuuksista tiedetään vain se, miltä se näyttää magneettikuvissa. Mikä tämän kasvainosan pahanlaatuisuusaste ja molekyylityypitys ovat, emme tiedä varmasti. Joudutaan yleensä päättelemään, että jäljelle jäänyt kasvain on samanlaista kuin mitä patologi on saanut näytteeksi.
Tämä glioomien sekakoosteisuus (=heterogeenisyys**) eli eri kohdista erilaisuus unohtuu usein käytännön potilastyössä eikä sitä potilaille yleensä avata. Tämä sekakoosteisuus selittää myös osan siitä, miksi potilailla, joiden kasvain on samankokoinen ja luokittelultaan ja molekyylityypiltään samanlainen, voi samasta hoidosta huolimatta olla merkittävästi erilainen ennuste. Esim. luokan III kasvain on voinut sisältää suurimmaksi osaksi luokkaa II, mutta luokiteltu pienen luokkaa III:a sisältävän kohdan mukaan. Toinen samannäköinen kasvain on taas voinut olla pääosin luokka III:sta ja sisältää myös luokkaa IV olevia osia, joita patologi ei koskaan saanut tutkittavakseen, jolloin kasvain luokiteltiin luokka III:si.
Tulevaisuudessa voitaneen kehittää kuvausmenetelmiä ja isotooppikuvauksia, jotka kertovat enemmän siitä, minkälainen kasvain on eri kohdistaan. Silloin voitaisiin tarkemmin tietää, minkälainen leikkauksen jälkeen aivoihin jäänyt gliooman osa on ja sitten räätälöidä kasvaimen hoitoa tämän tiedon perusteella.
*Paulus W ja Peiffer J : Cancer 1989 vol 64 no 2 pp 442-447.
(**Heterogeeninen (kreikkaa) tarkoittaa epäyhtenäistä ja/tai sekakoosteista. Sanatarkasti: erilaisia syntyperiä omaava; heteros = erilainen, genos = syntyperä).